Nel corso del 2022 in Italia, secondo dati Aifa, un milione e 800mila persone circa sono state trattate con un anticoagulante, per un totale di 10 milioni e 800mila prescrizioni circa. Il 19,6 per cento ha ricevuto un antagonista della vitamina K come warfarin mentre la restante parte ha impiegato un medicinale appartenente alla classe dei Direct Acting Oral Anticoagulants (DOAC), precedentemente noti come NAO (nuovi anticoagulanti orali), che oggi rappresentano la prima scelta nella terapia anticoagulante orale (TAO) per la prevenzione dell’ictus in caso di fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e poche altre condizioni. I DOAC hanno cambiato la vita dei pazienti: estremamente più maneggevoli rispetti a warfarin, queste molecole semplificano l’assunzione che non richiede più una periodica valutazione del tempo di protrombina e dunque i relativi aggiustamenti di dosaggio tipici degli antagonisti della vitamina K.

I meccanismi di azione

I farmaci tradizionali e i DOAC seguono due strade diverse per giungere allo stesso obiettivo: i primi inibiscono la vitamina K e dunque espletano la loro azione anticoagulante mediante l’alterazione della sintesi dei fattori della coagulazione che dipendono da questa sostanza, e cioè i fattori II, VII, IX e X e le proteine anticoagulanti C ed S. Come suggerisce la sigla, i DOAC hanno invece un’azione diretta su specifici fattori della coagulazione: tre dei quattro attualmente in commercio (apixaban, edoxaban e rivaroxaban) inibiscono il fattore Xa mentre il quarto, dabigatran, inibisce il fattore IIa.

Le indicazioni d’uso

Tra le indicazioni d’uso della TAO la più diffusa è rappresentata dalla fibrillazione atriale: «Circa il 70 per cento dei pazienti che la seguono sono affetti da questa condizione», mi ha spiegato Daniela Poli, presidente di Fondazione Arianna Anticoagulazione, in un’intervista per un articolo di prossima pubblicazione su Tema Farmacia News. La FA è infatti l’aritmia più diffusa nella popolazione adulta e anziana: nelle persone che ne sono affette la contrazione atriale è disorganizzata e inefficace, con conseguente ristagno di sangue, il che favorisce la formazione di trombi che possono embolizzare nel circolo cerebrale, causando ictus ischemici. La riduzione del potere coagulante è quindi essenziale per prevenire eventi neurologici gravi.

La fibrillazione atriale è sottotrattata

La complessità del warfarin

Per molti anni la TAO è stata quasi sinonimo di terapia con warfarin, la cui efficacia e sicurezza sono però influenzate da numerosi fattori clinici e di variabilità genetica individuale: assorbimento, metabolismo epatico e numerosi aspetti difficilmente prevedibili richiedono un monitoraggio regolare dell’INR, parametro che valuta il livello di anticoagulazione raggiunto. Sulla base dei valori rilevati, il paziente deve aggiustare costantemente il dosaggio aumentandolo o riducendolo per mantenere i livelli di INR nell’intervallo terapeutico ottimale così da raggiungere un rapporto rischio-beneficio ottimale.

Efficacia terapeutica: chi vince?

A oggi gli studi che hanno comparato inibitori della vitamina K e DOAC hanno evidenziato una sostanziale parità, anche se con qualche differenza. Più nello specifico, ad esempio, i numerosi trial clinici hanno chiaramente dimostrato che i DOAC sono almeno non inferiori al warfarin nella prevenzione degli eventi tromboembolici. In alcune popolazioni di pazienti con fibrillazione atriale si è invece osservata una riduzione del rischio di ictus ischemico e di mortalità complessiva rispetto agli inibitori della vitamina K. Mancano invece, naturalmente, studi comparativi sull’efficacia delle quattro molecole DOAC, che tuttavia nella pratica clinica appaiono sostanzialmente equiparabili.

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Sicurezza a confronto

Quali invece le differenze tra i DOAC e gli inibitori della vitamina K quanto a sicurezza ed effetti indesiderati? Per tutti i farmaci impiegati in TAO l’unico reale e importante effetto indesiderato è rappresentato proprio dal rischio emorragico. «Gli studi approvativi dei DOAC hanno mostrato un loro vantaggio in termini di riduzione degli eventi emorragici maggiori, in particolare intracranici», prosegue Poli. «Va però detto che in molti altri studi osservazionali e nella pratica clinica il numero di emorragie di questo tipo registrate nei pazienti che impiegano DOAC sembrano equiparabili a quelle dei soggetti in warfarin».

 

Anticoagulazione e demenza: un legame reale? I DOAC sembrerebbero poter avere un impatto positivo anche per altri aspetti. Uno studio pubblicato a settembre 2025 e condotto da ricercatori dell’Università di Palermo ha impiegato tecniche di intelligenza artificiale mostrando che i nuovi anticoagulanti orali sembrano ridurre il rischio di demenza rispetto ai farmaci tradizionali. L’ipotesi è che i DOAC offrano una protezione più stabile, riducendo i micro-sanguinamenti cerebrali e gli episodi ischemici silenti che nel tempo danneggiano il cervello.